| 姓名 | | 性别 | | 照 片 | |
| 出生 | 年 月 日 | 籍贯 | | | |
| 年级 班级 | 年级 系 班 | ||||
| 联系方式 | 手 机 | | 有何特长 | ||
| QQ | | | |||
| 宿舍 | 幢 宿舍 | 班上 职务 | | ||
| 获奖情况 | | ||||
| 兴趣 爱好 | | ||||
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